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El ACV y la mujer

Cada año, el accidente cerebrovascular ACV es la causa de muerte de aproximadamente el doble de mujeres en comparación con el cáncer de mama. De hecho, el accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte en las mujeres. También mata a más mujeres que hombres cada año.

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Hace unos años la Asociación Americana del Corazón lanzó su primera directriz centrada en la prevención del ACV en las mujeres.
Las diferencias de sexo son reconocidas cada vez más en muchas áreas de la medicina, y el accidente cerebrovascular no es una excepción. Se estima que unos 6,8 millones de personas en los Estados Unidos han tenido un accidente cerebrovascular, la mayoría de los cuales son mujeres (3,8 millones).
En el momento del ACV, las mujeres son mayores y tienen más probabilidades de vivir solas y peor estado pre-mórbido que los hombres. Después del ACV, las mujeres también son más propensas a ser institucionalizados y a tener una recuperación más pobre y peor calidad de vida que los hombres.
Hay muchos factores de riesgo para el accidente cerebrovascular únicos en la mujer, como el embarazo y las complicaciones del embarazo, la anticoncepción hormonal y la terapia hormonal sustitutiva para los síntomas de la menopausia. Otros factores de riesgo son más comunes en las mujeres que en los hombres, como la hipertensión, la fibrilación auricular, dolor de cabeza tipo migraña con aura, la depresión y el estrés psicosocial.

Factores de Riesgo para ACV
**Anticoncepción Hormonal
El riesgo de accidente cerebrovascular entre las mujeres que utilizan anticonceptivos orales aumenta de forma exponencial.
El uso de anticonceptivos orales es un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular en las mujeres jóvenes, lo que aumenta el riesgo de 1,4 a 2,0 veces en comparación con el de las mujeres que no usan estos agentes. El riesgo absoluto es bajo, aproximadamente 2 eventos por cada 10 000 mujeres por año con el uso de la formulación de la dosis más baja, de acuerdo con un estudio reciente de Dinamarca .
Los factores que pueden aumentar aún más el riesgo de accidente cerebrovascular incluyen eventos tromboembólicos previos, la hipertensión, el tabaquismo, la hiperlipidemia, la diabetes y la obesidad. En consecuencia, se recomienda identificar a las mujeres con estos factores de riesgo y aumentar los esfuerzos para manejar los factores de riesgo modificables en aquellas que usan anticonceptivos orales.
Existen alteraciones genéticas llamadas mutaciones que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular de una manera sinérgica pero no se recomienda la pesquisa de las mismas antes de iniciar la terapia anticonceptiva oral debido a su baja prevalencia en mujeres sanas y en ausencia de antecedentes familiares positivos.

**Menopausia y terapia hormonal de reemplazo
La menopausia, en particular la menopausia a menor edad y el riesgo de accidente cerebrovascular pueden estar relacionados, pero la evidencia que define esta relación es inconsistente. Sin embargo, el uso de la terapia hormonal en mujeres posmenopáusicas es un factor de riesgo único para el accidente cerebrovascular en las mujeres.

**Depresión y el estrés psicosocial
Varios estudios han identificado a la depresión y al estrés psicosocial como factores que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular incidente en un 25% a un 45% en las mujeres .Se necesita más investigación para entender los subgrupos de mujeres en situación de riesgo, como a las que son tratados en relación con las que no reciben tratamiento.

**Hipertensión en mujeres no embarazadas
La hipertensión, el factor de riesgo más modificable para el accidente cerebrovascular, es más frecuente en las mujeres que en los hombres. La hipertensión es a menudo mal controlada en mujeres de mayor edad; sólo el 23% de mujeres frente a un 38% de los hombres mayores de 80 años tienen una presión arterial menor de 140/90 mm Hg.

**Fibrilación auricular
La fibrilación auricular es una arritmia que tiene mayor prevalencia y mayor riesgo asociado de episodios tromboembólicos en las mujeres. Esto hizo que las escalas de riesgo que se utilizan asignen un punto más por ser mujer.
Las mujeres, particularmente las mayores de 75 años, deben ser examinadas de forma activa para la fibrilación auricular con la medición de la frecuencia del pulso y electrocardiografía. También se sugiere el tratamiento con aspirina para las mujeres con fibrilación auricular solitaria de 65 años o más jóvenes.

**Migraña con aura
Las mujeres son cuatro veces más propensas que los hombres a tener migraña . Aunque el riesgo absoluto de ACV asociado con la migraña es bajo, la asociación entre la migraña con aura y el accidente cerebrovascular parece más fuerte en las mujeres menores de 55 años.
Por lo tanto, se sugiere la reducción de la frecuencia de dolor de cabeza como una posible estrategia para reducir el riesgo de ACV.
Dada la relación sinérgica entre el tabaquismo y la migraña con aura, se recomiendan dejar de fumar y el asesoramiento a las tabaquistas que tienen migraña. Por último, advertir a los colegas sobre el uso de anticonceptivos orales en mujeres con migraña y el riesgo aumentado de ACV.

**Embarazo y complicaciones
El riesgo de accidente cerebrovascular durante el embarazo es bastante bajo (alrededor de 34 por cada 100.000 partos), pero el riesgo es más alto en el período post-parto.
La sospecha de un accidente cerebrovascular o vasculopatía post-parto (el síndrome de encefalopatía posterior reversible o el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible) o trombosis venosa cerebral debe ser mayor para las mujeres que desarrollan nueva aparición dolor de cabeza, visión borrosa, o convulsiones o cualquier signo o síntomas neurológicos durante el puerperio.

**Preeclampsia y Eclampsia
La preeclampsia se presenta en aproximadamente el 5% de los embarazos. Se define como la presión arterial alta en el embarazo asociada con proteinuria (proteínas en orina ) o plaquetas bajas , disfunción hepática, insuficiencia renal progresiva, edema pulmonar, o nueva aparición trastornos cerebrales o visuales .
Debido a la evidencia de que una historia de preeclampsia se asocia con un riesgo 2 veces mayor de accidente cerebrovascular y un riesgo 4 veces mayor de hipertensión más adelante en la vida, se recomienda documentar la preeclampsia como un factor de riesgo futuro.

Estrategias de prevención del ACV

-Estilo de vida saludable
Es recomendable el asesoramiento para mantener un peso saludable, comer una dieta saludable, la abstinencia de fumar, la actividad física regular, el consumo moderado de alcohol, y las actividades e intervenciones destinadas a lograr o mantener la presión arterial normal, así como el colesterol y los niveles de glucosa en sangre.
Un meta-análisis de estudios con más de 750.000 personas y más de 12.000 accidentes cerebrovasculares encontró que las mujeres con diabetes tienen un 27% más de riesgo relativo de accidente cerebrovascular que los hombres diabéticos

-Aspirina para la prevención del ACV
No hay pruebas convincentes para sugerir que una terapia antiplaquetaria en particular es más o menos beneficiosa en las mujeres que en los hombres, pero la protección de la aspirina pueden ser específica para determinadas enfermedades vasculares, sobre la base del sexo.
Un meta-análisis de la aspirina y la prevención primaria mostró que las mujeres parecen estar protegidas por la AAS de un accidente cerebrovascular, mientras que los hombres están protegidos de infarto de miocardio.
Se sugiere considerar a la aspirina en las mujeres mayores de 65 años si se controla la presión arterial y el beneficio de la prevención del accidente cerebrovascular isquémico o infarto de miocardio es mayor que el riesgo de sangrado gastrointestinal y/o ACV hemorrágico.
Se concluye que una evaluación más precisa del riesgo de accidente cerebrovascular es posible si se conoce que los acontecimientos que ocurren en la edad adulta joven aumentan el riesgo en la edad adulta, como la preeclampsia, que se debe documentar con ese fin.
Además, los riesgos exclusivos de las mujeres (el uso de anticonceptivos orales y la terapia hormonal) y los factores de riesgo establecidos que son más prevalentes en las mujeres de mayor edad (hipertensión y fibrilación auricular) deben ser reconocidos.

Dra. Marisol Ferrúa
Especialista en Neurología
Directora Médica de INECO Junín

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